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Kolibri-Ethos


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(seit 05.07.2024)

Das Fehlerrad

Wendet man das Bewusstseinsrad auf ein kleines Kind an, kann man die einzelnen Schritte vom Wahrnehmen bis zum Ergreifen eines Gegenstands noch gut unterscheiden und verfolgen. Bei einem Klavierspieler laufen das Lesen der Noten, das Hören und Empfinden der Musik, das Analysieren und Korrigieren und die vielfältigen Körperbewegungen ungeheuer komplex ineinander und in einer wahnsinnigen Geschwindigkeit. Dabei können in jedem Bereich unzählige Fehler auftreten. Das ist ganz normal und natürlich. Fehler sind eine notwendige Zwischenstation im Lernprozess (H. Radatz)und es ist eher erstaunlich dass so viele komplexe Prozess und lange Prozessketten auf allen Ebenen in uns Tag für Tag so reibungslos funktionieren. Wichtig ist es, sich klar zu machen, woher ein Fehler kommt, ob Denkstrukturen und falsche Modelle zu ändern sind, falsch gelerntes abtrainiert werden muss oder ob man nur einen schlechten Tag hat, auf Zeitstrukturen, Fakten oder auf wichtige körperliche Bedürfnisse zu wenig Rücksicht genommen hat. Dazu die Darstellung des obigen Bewusstseinsrads als Fehlerrad. Schnell einen vermeintlich Schuldigen abzustrafen oder eine mögliche Ursache unkritisch verantwortlich zu machen, ist dagegen oft die Ursachen von vielen neuen Fehlern und Fehlerketten. Fehlerquellen zu bagatellisieren oder Fehler zu dramatisieren ist gefährlich und man sollte sich nicht scheuen, andere um Rat zu fragen, Spezialisten hinzu zu ziehen oder sich an Selbsthilfegruppen (Überblick, Übersicht Gesundheit, Netz) zu wenden.
Jeder sollte sich auch im klaren sein über verschiedene Formen der kognitiven Verzerrung, für die mehr oder weniger alle Menschen anfällig sind (neben optischen Täuschungen und psychologischen oder sprachlichen Tricks, die uns schnell verwirren). (Gute Darstellung: Skeptiker: kognitiven Verzerrungen)
Bekannte Formen sind die Selbstüberschätzung, die emotionale Beweisführung, Attributionsfehler, Bestätigungsfehler und viele weitere.
Menschen neigen je nach Stimmungslage dazu Informationen anders auszuwählen und zu bewerten. Vor allem starke Gefühle beeinflussen unseren Verstand. Das können wir nicht verhindern, es uns nur bewusst machen.

Fehlerrad2016

(Zwei lesenswerte Links zu diesem Fehlerrad, die veranschaulichen, wie komplex und oft unauffindbar Fehlerursachen sind und wie notwendig es ist, aus Fehlern zu lernen und besonders Beinahe-Fehler ernst zu nehmen!
https://blk.mat.uni-bayreuth.de/material/db/33/fehler.pdf "Aus Fehlern lernen und verwandte Themen" von Christian Strecker
Aus dieser Publikation dieses Zitat:
"Echte Fehler sind fast immer das Ergebnis eines eigenständigen (kreativen) Denkprozesses.
Deshalb sind Korrekturen fast nie erfolgreich, wenn sie nicht am Denkvorgang
des Schülers ansetzen, sondern nur das Ergebnis desselben berücksichtigen."

und aaO die Liste der Rechenfehlern nach Scharath:

"Rechenfehler durch falsche Auffassung
Rechenfehler durch falsche Assoziierung
Rechenfehler durch Perseveration (Weitermachen wie gehabt, Beharren)
Rechenfehler durch die Enge des Bewusstseins
Psychophysisch bedingte Rechenfehler
Emotional bedingte Rechenfehler
Rechenfehler durch Aufmerksamkeitsmangel
Noetisch bedingte Rechenfehler (Denkfehler)
Durch Überforderung bedingte Rechenfehler
Durch die Lehrerpersönlichkeit verursachte Fehler
Sonstige Rechenfehler"

Vielen Menschen kosten medizinische Fehler das Leben.
Besonders hier wird daher über Fehleranalysen und den Umgang mit Fehlern neu nachgedacht:
Critical Incident Reporting System (Fehlerberichtssystem zur - meist anonymen - Meldung von kritischen Ereignissen (critical incident))
https://www.gesundheits.de/bagp/BAGP-Dokumente/Aus_Fehlern_lernen.pdf
Jobblog.ch: Aus Fehlern lernen
How to learn from your mistakes

Im Krankenhaus und in einer Arztpraxis spielen sehr häufig Teamfaktoren eine große Rolle, da unterschiedliche Spezialisten komplex und unter hohen Zeit- und Kostendruck zusammenarbeiten müssen und jeder ein ganz normaler Mensch ist.
In vielen Unternehmen gibt es ein ausgeklügeltes Fehlermanagement, das darauf ausgerichtet ist, mögliche Fehlerquellen zu identifizieren und die Wiederholung von Fehlern möglichst zu vermeiden. Sehr wichtig ist es dabei, Druck von den handelnden Personen fernzuhalten und ein Klima des Vertrauens zu schaffen. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit weist (aaO S.18) auch auf Fehlerquellen hin, die ihre Wurzeln in der Organisation, der Umwelt oder dem Gesamtkontext haben. (ergänzend zu diesem Bereich die Infos auf der Seite Irrlichter)


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